Em clara violação aos direitos constitucionais e contratuais, recentemente Planos de Saúde têm imposto aos pacientes absurda exigência: de se condicionar o reembolso a prévia comprovação de desembolso do pagamento de serviços médicos prestados para a manutenção da assistência a sua saúde.
A conduta é no mínimo contraditória já que o paciente, quando da contratação do plano de saúde, não anuiu em contrato com tal exigência.
Mas afinal o que é reembolso?
O reembolso dos serviços de assistência à saúde e o pagamento pelo Plano de Saúde ao Paciente do tratamento em rede particular quando o plano de saúde não tem aquele serviço em rede própria ou credenciada.
Além disso, o paciente pode ter contratado um plano de livre escolha, e que lhe permite eleger onde será feito seu atendimento.
No contrato, as partes (plano de saúde e beneficiário) convencionam que para que o paciente tenha o reembolso dos valores despendidos com o atendimento é necessário que apresente ao plano de saúde nota fiscal ou recibo para comprovar o serviço prestado e assim obter o reembolso.
Entretanto, Planos de Saúde têm exigido do paciente a comprovação do desembolso por meio de documentos diversos, como por exemplo, transferência bancária, depósito bancário ou pix, desconsiderando como válidos para o reembolso a nota fiscal ou recibo, conforme convencionado em contrato.
Tal prática obriga o paciente arcar com custos elevados para continuidade do tratamento, o que sabemos que em sua grade maioria o paciente não tem recursos financeiros próprios para efetuar o pagamento e com isso tem seu direito à saúde claramente violado.
Recentes decisões judiciais têm vedado frontalmente tal comportamento contraditório por parte do plano de saúde reconhecendo a desnecessidade de se condicionar o reembolso a prévia comprovação de desembolso e concedido ao paciente o direito a manutenção do atendimento à saúde e reembolso mediante apresentação da nota fiscal ou recibo.
Isso começou com decisão recente do STJ em ação especifica que envolvia clínica de estética, com larga divulgação de seus serviços em redes sociais, propagando que os pacientes não teriam despesas com os serviços médicos, que seriam integralmente pagos pelos planos de saude.
Naquele caso específico, não havia comprovação adequada dos serviços prestados aos usuários.
E, em razão dessa decisão, os planos de saude a tomaram como regra e passaram a exigir os comprovantes de todos os usuários.
Infelizmente aquela conduta julgada pelo STJ passou a prejudicar muitas outras pessoas e o Judiciário, provocado, passou a criar entendimento de que basta a comprovação adequada dos atendimentos e a respectiva nota fiscal para que o reembolso devido, nos termos contratuais, e que, eventual reembolso fora dos padrões contratuais apenas em caso de inexistência de atendimento ne rede credenciada.
Dessa forma é vital compreender – enquanto paciente – os seus direitos assegurados pela Constituição Federal e nos termos do Contrato firmado com o Plano de Saúde.
Sabemos que a questão é complexa e por vezes o paciente não tem condições de entender e administrar tais exigências impostas pelo plano de saúde que podem comprometer e prejudicar sua saúde, pode ser útil buscar orientação qualificada de um advogado especialista em direito médico e à saúde, que poderá orientá-lo e apontar as melhores formas de resolver essa questão com seu plano de saúde.
Lembre-se de que, como paciente e consumidor de serviços de assistência à saúde, você tem direitos que estão protegidos pela Constituição Federal e por diversas Leis do ordenamento jurídico.
Valéria Calente